[科普中國]-排便困難

主要是指患者存在排便費力，排便時間延長，排便不盡感，肛門阻塞感，甚至需要手法輔助排便的一種癥狀。

產(chǎn)生原因排便過程是一個多系統(tǒng)參與的復(fù)雜生理過程，受到多種因素的影響，排便困難的出現(xiàn)與結(jié)腸蠕動的變慢，結(jié)腸結(jié)構(gòu)的改變高度相關(guān)。主要是指患者存在排便費力，排便時間延長，排便不盡感，肛門阻塞感，甚至需要手法輔助排便的一種癥狀，可出現(xiàn)在多種消化道疾病當(dāng)中，根據(jù)產(chǎn)生的原因主要可分為傳輸相關(guān)型和出口梗阻型兩種。

其中結(jié)腸的結(jié)構(gòu)、功能、腦腸神經(jīng)內(nèi)分泌軸、都可以直接影響結(jié)腸蠕動。任何造成結(jié)腸蠕動變慢的因素，均會導(dǎo)致排便困難癥狀的產(chǎn)生，即為慢傳輸型排便困難。

進(jìn)入直腸的糞便達(dá)到一定容量后，通過排便感受器引發(fā)排便反射，使內(nèi)括約肌張力下降，恥骨直腸肌松弛，盆底肌和外括約肌放松，盆底下降呈漏斗狀，同時腹壓增加使糞便排出。其中任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，如反射異常，盆底肌群功能障礙，嚴(yán)重的內(nèi)痔，直腸粘膜脫垂，則引起出口梗阻型排便困難。

并發(fā)癥心理障礙長期的排便困難或者便秘，會給人們的生活帶來極大的干擾，加重精神和心理的負(fù)擔(dān)，增加焦慮抑郁的風(fēng)險，而過度的焦慮抑郁又會加重消化道的癥狀，形成惡性循環(huán)。

痔瘡便秘時排便費力，直腸頸壓力增高，阻斷靜脈回流，使正常肛墊充血性肥大并反復(fù)向遠(yuǎn)側(cè)移位，其中的纖維間隔逐漸松弛直至斷裂，并伴有靜脈叢淤血、擴(kuò)張、融合，甚至夾雜細(xì)小的動、靜脈瘺，最后形成痔瘡。

直腸粘膜脫垂長期的排便困難在增加痔瘡風(fēng)險的同時，還可誘發(fā)和加重直腸粘膜的脫垂，甚至脫肛。而痔瘡粘膜脫垂造成的出口壅塞梗阻又加重了排便困難的癥狀，此二者常?；橐蚬袝r需要特殊的治療手段干預(yù)。

疾病加重伴有心腦血管疾病的高齡患者，排便時用力過大，會使血壓升高，機體耗氧量增加，很容易誘發(fā)腦溢血、心絞痛、心肌梗死，甚至危及生命。因排便用力過大，腹內(nèi)壓突然增高，腹內(nèi)臟器如小腸等經(jīng)腹壁薄弱處向身體表面突出，可形成腹疝。

區(qū)別便秘指的一提的是，排便困難雖然常常出現(xiàn)在慢性便秘患者的身上，但排便困難和便秘存在區(qū)別，便秘作為一種疾病，雖然病因多樣，但都存在大便干結(jié)，排便間隔時間延長，次數(shù)減少的特點。而排便困難指的是指患者存在排便費力，排便時間延長，排便不盡感，肛門阻塞感，甚至需要手法輔助排便的一種癥狀，而非疾病。

排便困難的患者之間可存在極大的異質(zhì)性，大便的性狀不一定干結(jié)，排便次數(shù)也不一定減少。1部分患者每天排便，但排便時間明顯延長。而且許多患者伴有不同程度的精神癥狀，主觀上感到強烈的、由排便困難引起的不適，例如腹脹、下腹或肛門墜脹、惡心、厭食、睡眠不佳、注意力難以集中等。精神癥狀多以強迫癥和抑郁癥多見。

多數(shù)便秘患者可通過口服藥物、生活習(xí)慣干預(yù)獲得確切的療效。但排便困難可出現(xiàn)在不同類型的消化道疾病中，需要根據(jù)患者實際的病因做出處理。部分患者腸道蠕動不存在問題，但因為單純的直腸粘膜脫垂而造成出口梗阻，排便時肛門墜脹，費時費力，此時口服瀉劑會加重脫垂，所以應(yīng)先處理粘膜脫垂，患者的排便困難才能得到控制。

治療方法：針對排便困難的治療，必須針對原發(fā)的病因做處置，因為排便困難除了見于慢性便秘，還可見于盆底肌功能失調(diào)、中重度直腸粘膜脫垂和部分腸易激綜合征等多種疾病2。其中以慢傳輸型便秘占絕大部分。對于此類便秘引起的排便困難，提倡在改變飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣等基礎(chǔ)上，輔助藥物治療。生活習(xí)慣干預(yù)的主要原則有：

（1）高纖維飲食，增加腸道容積

（2）增加飲水量，利用糞便排出

（3）訓(xùn)練定時排便，形成生物節(jié)律

（4）提肛訓(xùn)練，增加盆底肌力量

（5）適當(dāng)運動，加快腸道蠕動。

同時可配合乳果糖、聚乙二醇電解質(zhì)散劑等腸道益生元和緩瀉劑，逐步改善便秘癥狀。

對于中重度直腸粘膜脫垂導(dǎo)致的肛門壅塞而引發(fā)的特殊類型排便困難，我們則建議對直腸粘膜脫垂這一原發(fā)病因做出干預(yù)。

粘膜下注射療法可使直腸粘膜或腸壁與周圍組織形成粘連固定，消除內(nèi)套疊。改善肛門的出口梗阻，減輕排便困難的癥狀。經(jīng)過不斷改進(jìn)注射藥物及注射方法，臨床上已形成較為成熟的理論和方法。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（Cap assisted endoscopic scleratherapy，CAES）是近年來逐漸成熟起來的一項技術(shù)，2015年文獻(xiàn)3首次報道透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)是一種安全高效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療直腸黏膜脫垂的新技術(shù)，它是對傳統(tǒng)硬化注射療法的創(chuàng)新，可作為消化內(nèi)鏡醫(yī)師治療黏膜脫垂等肛直腸病變的新選擇4。這種新方法主要適合用直腸黏膜脫垂，同時還可適用于痔瘡Ⅰ度、Ⅱ度、部分Ⅲ度的治療，內(nèi)鏡下切除肛門贅生物和瘤性病變前的基底部預(yù)防出血治療。

同時，不能忽略心理因素對疾病癥狀的影響，對于明顯焦慮，抑郁的患者，建議配合心理疏導(dǎo)，必要時聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物，能取得更好的療效。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

張發(fā)明 - 主任醫(yī)師 - 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科