精神和心理疾病的權(quán)威診斷一定可靠嗎？| 世界精神衛(wèi)生日專題

今天是第31個(gè)世界精神衛(wèi)生日。如今，精神/心理健康知識(shí)已經(jīng)廣泛傳播，越來越多的人也主動(dòng)走進(jìn)精神科、咨詢室尋求幫助。然而，精神/心理疾病的診斷，目前是以癥狀表象作為依據(jù)，無法做到以病因、病理來命名和判別疾病。在這種情況下，診斷結(jié)果真的“準(zhǔn)確”嗎？根據(jù)診斷結(jié)果所做的心理治療，到底有多高的針對(duì)性和有效性呢？

撰文 | 若寒（德國(guó)慕尼黑大學(xué)臨床心理學(xué)及認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)碩士、臨床心理學(xué)博士生）

今天，人們對(duì)精神疾病或心理疾病有了越來越多認(rèn)識(shí)，但社會(huì)中仍存在著諸多誤解和不解，以及由此而來的各種隱晦偏見、回避甚至歧視。事實(shí)上，現(xiàn)代社會(huì)生活的快節(jié)奏、強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)會(huì)帶來巨大的心理壓力，以及社會(huì)變革背景下，實(shí)現(xiàn)自我存在價(jià)值的個(gè)人愿望與家庭人際環(huán)境限制之間的各種矛盾沖突，也帶來許多心理負(fù)重與傷害，這些都使現(xiàn)代人的精神/心理問題越來越凸顯。那些懷帶著種種隱秘卻異常沉重的內(nèi)心苦痛的人們，一方面，他們不得不面對(duì)自己的真實(shí)感受，另一方面，外界的不解和偏見將再度加深他們所要承受的痛苦。

其實(shí)，精神/心理疾病與身體疾病一樣“正?！保鼈儾⒎菓{空虛妄而來，而是有著深刻的生理基礎(chǔ)、生活經(jīng)歷基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)誘因。探索和理解精神/心理疾病背后的真相，并“對(duì)癥下‘藥’”，最大限度地幫助患者，是研究者和醫(yī)者的責(zé)任和使命。雖然到目前為止，受限于客觀研究方法和人類知識(shí)發(fā)展水平，我們對(duì)病理機(jī)制的理解其實(shí)還相當(dāng)有限——在對(duì)大腦的運(yùn)作、對(duì)人作為有機(jī)整體的身心 (生理-心理) 互作、對(duì)人與社會(huì)人際環(huán)境的互作等所有這些機(jī)制的研究中，仍有大量空白地帶等待我們深入探索，這也正是相關(guān)學(xué)科的研究者們不斷前進(jìn)的動(dòng)力。

診斷，重要但“主觀”

與我們平日為身體看病的過程類似，臨床上在為患者/來訪者提供幫助時(shí)，醫(yī)患雙方所面對(duì)的第一步都是要知道發(fā)生了什么，并做出診斷。

我們常常可見來訪者急切地想要知道在他們身上發(fā)生的事情叫做什么，或者他們已經(jīng)在網(wǎng)上針對(duì)自己的癥狀搜尋過，他們需要聽到一個(gè)疾病的名字，這個(gè)名字帶來的確定感能夠讓他們稍感安心，因?yàn)檫@也意味著找到了應(yīng)對(duì)困境的可能方向。對(duì)醫(yī)者來說，同樣如此，職業(yè)要求和心理需求驅(qū)使著他們做出一個(gè)“確診”。

而從客觀來看，診斷是對(duì)癥治療的基礎(chǔ)，其核心重要性不言而喻。

但是，與單純的身體疾病不一樣，精神疾病和心理疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷過程相對(duì)主觀得多。無論是國(guó)內(nèi)多見的問卷打分、簡(jiǎn)單的門診問答，還是原則上更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、?jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化的詳細(xì)訪談后再量化編碼打分，都是以主觀的報(bào)告為主要診斷依據(jù)——當(dāng)然這也是由精神/心理類疾病本身的性質(zhì)所決定的：來訪者對(duì)自己主觀體驗(yàn)的表達(dá)非常重要。而這些主觀體驗(yàn)通常又是非常個(gè)體化的，表現(xiàn)出的癥狀因人而異、紛繁復(fù)雜，醫(yī)者需要在種種表象之中抽絲剝繭，做出識(shí)別與判斷，所以醫(yī)者本人對(duì)精神/心理疾病的主觀理解方式與理解程度，對(duì)于疾病的定性定量判斷，對(duì)于后續(xù)治療方式的選擇，都起著極其重要的作用。

那么，作為所謂的“專業(yè)人士”或代表“權(quán)威”的這一方，我們到底能在多大程度上給患者/來訪者一個(gè)“準(zhǔn)確”的答案，并據(jù)此提供“準(zhǔn)確”的幫助和服務(wù)呢？醫(yī)者所使用的疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，又能在多大程度上“準(zhǔn)確”反映出疾病的真相呢？

兩大權(quán)威分類診斷系統(tǒng)

目前國(guó)際上通用的精神/心理疾病分類診斷系統(tǒng)有兩套，分別是：

1) 國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）的ICD-11（ International Classification of Diseases，國(guó)際疾病分類，第11次修訂版，2018）[1]中的第六章《精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙（Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders ）》，在首發(fā)于1989年并延續(xù)使用了近三十年的前一版本ICD-10[2]中，這一章節(jié)名為《精神和行為障礙（Mental and behavioural disorders）》；

2)美國(guó)精神疾病學(xué)會(huì)（APA）的 DSM-5（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，第5版，2013）[3]，前兩版分別為1994年發(fā)行的第四版DSM-IV和2000年發(fā)行的第四版修訂版DSM-IV-TR[4, 5]。

圖1. ICD-11與DSM-5

兩套分類診斷系統(tǒng)都有著一定的歷史，第一版DSM發(fā)行于1952年；而ICD由于涉及所有疾病類別，最早的雛形更可追溯到1891年。兩者大致上都是平均每十年修訂一次。

精神/心理疾病分類診斷系統(tǒng)的每一次修正與發(fā)展，一方面是基于大量臨床科學(xué)研究帶來的對(duì)疾病的新理解和原則上更深入的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)分類方法和診斷原則進(jìn)行的修改、調(diào)整、細(xì)化和增補(bǔ)等；另一方面，它也受到更廣泛的社會(huì)政治和歷史文化發(fā)展大背景的影響[6, 7]。

橫向比較兩套分類系統(tǒng)，兩者最大的共性是：它們主要都以外在的癥狀表現(xiàn)作為疾病分類和診斷的主要依據(jù)；而非依據(jù)病因。因此，“診斷結(jié)論和分類”可能并不能真正體現(xiàn)疾病的“本質(zhì)”。

縱向比較兩套分類系統(tǒng)，它們都是“與時(shí)俱進(jìn)”的。這也意味著：此刻的“診斷結(jié)論和分類”，只是歷史進(jìn)程中的當(dāng)前認(rèn)知，并非最終定論。

因此，它們并不完善。事實(shí)上，研究者們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到現(xiàn)行診斷系統(tǒng)的許多缺點(diǎn)[7, 10, 11]。我們來看看它們顯現(xiàn)出的一些問題。

混亂的分類構(gòu)思

我們先以人格障礙的分類診斷為例：

在先行的DSM-IV及DSM-IV-TR中，11種特定的人格障礙類別被歸入三個(gè)大的組別，每一種類別的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一系列癥狀的組合：

A. 怪異古怪組 （包括：偏執(zhí)型、分裂樣、分裂型人格障礙）

B. 戲劇性/情緒性/沖動(dòng)性組（包括：反社會(huì)型、邊緣型、表演型、自戀型人格障礙）

C. 焦慮性/恐懼性組（包括：回避型、依賴型、強(qiáng)迫型人格障礙）

D. 其他未特定說明

最新版的DSM-5對(duì)人格障礙的診斷方式做了新的嘗試，但也沒有完全放棄以類別作為診斷。在新嘗試中，診斷標(biāo)準(zhǔn)不再是簡(jiǎn)單地羅列癥狀，而是給出了6種特定人格障礙類型以及相對(duì)應(yīng)的人格功能和人格特質(zhì)的具體描述；并允許對(duì)任何其他不符合此6種標(biāo)準(zhǔn)的人格障礙，使用“人格功能”和“人格特質(zhì)”這兩個(gè)維度做具體描述。類似的變化也發(fā)生在ICD-11中。

反社會(huì)型人格障礙

回避型人格障礙

邊緣型人格障礙

自戀型人格障礙

強(qiáng)迫型人格障礙

分裂型人格障礙

其他特定人格障礙

許多人應(yīng)該都聽說過其中一些。

從上述人格障礙的分類命名中，也許你已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在擁有具體命名的類型之外，都要預(yù)留出無法明確歸類的條目。而這樣的情況出現(xiàn)在幾乎所有的診斷類別當(dāng)中，也就是說，實(shí)際觀察到的癥狀可能不符合任何一種已經(jīng)給定的疾病類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，還不可避免地頻繁出現(xiàn)“共病現(xiàn)象”，即患者的癥狀同時(shí)符合兩種及以上的疾病類型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

于是，隨著臨床觀察的不斷積累，有些診斷類別列出了越來越長(zhǎng)的補(bǔ)充分類、特例說明、附加特征，或與其他診斷類別之典型癥狀間類似“共病”的條目等，以適應(yīng)臨床使用。下面舉幾個(gè)簡(jiǎn)單的例子。

比如，ICD-11中，診斷分類編號(hào)6A70“單發(fā)作期抑郁癥”條目下就包括：

6A70.0單發(fā)作期抑郁癥-輕度；

6A70.1單發(fā)作期抑郁癥-中度-無精神病性癥狀；

6A70.2單發(fā)作期抑郁癥-中度-伴精神病性癥狀；

6A70.3單發(fā)作期抑郁癥-重度-無精神病性癥狀；

6A70.4單發(fā)作期抑郁癥-重度-伴精神病性癥狀；

6A70.5單發(fā)作期抑郁癥-未明確嚴(yán)重程度；

6A70.6單發(fā)作期抑郁癥-目前部分緩解；

6A70.7單發(fā)作期抑郁癥-目前完全緩解；

6A70.Y其他特定單發(fā)作期抑郁癥；

以及6A70.Z單發(fā)作期抑郁癥-非特定/未明確

看得又暈又累？但這仍只是和抑郁癥有關(guān)的診斷分類中的一小部分。

而DSM-5則以使用十個(gè)“附加說明項(xiàng)”的方式，允許臨床應(yīng)用者在觀察到主診斷標(biāo)準(zhǔn)之外的癥狀特征時(shí)，以補(bǔ)充說明的方式將其附加到某一主診斷類別下。比如，在很多診斷類別下附加“驚恐發(fā)作”和“緊張癥”的癥狀特征。又比如，新增了將“焦慮癥”的特征附加到“雙相障礙”和“重度抑郁癥”的診斷下；以及將“躁狂和抑郁”的混合癥狀特征附加到“雙相障礙”和“重度抑郁癥”的診斷之下。

這種操作方法，方便了臨床使用者在診斷時(shí)作出歸類，但同時(shí)也在相當(dāng)程度上體現(xiàn)了其分類構(gòu)思本身的混亂。

一個(gè)更直觀的例子是，DSM-5還將原本的“情感障礙”這一總類別（在DSM-IV及DSM-IV-TR中情感障礙主要包括雙相障礙和抑郁癥）拆分為“雙相及相關(guān)障礙”和“抑郁癥”，將二者與“精神分裂癥譜系及其它精神病性障礙”同級(jí)并行列為三個(gè)總類別，并將雙相障礙這一類疾病視為精神病性障礙和抑郁癥的連結(jié)和過度；但同時(shí)又想以“精神分裂癥譜系及其它精神病性障礙”之下的“情感性分裂障礙”來橋連精神分裂癥和情感障礙（雙相障礙和抑郁癥）的癥狀。

看暈了嗎？

圖2. 這兩種相互交織、界限不清的分類構(gòu)思同時(shí)存在于DSM-5中（作者作圖）

更重要的問題是：這繁雜冗長(zhǎng)卻并不能反映疾病本質(zhì)的分類，到底意義何在呢？它們真的能準(zhǔn)確指導(dǎo)我們治療（甚至治愈）患者/來訪者的疾病嗎？

難以統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)

不僅疾病類別的劃分本身值得商榷，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定也存在很大問題?！毒癫W(xué)研究》雜志在2019年7月發(fā)表了一篇針對(duì)DSM-5的質(zhì)量分析研究[7]，發(fā)現(xiàn)幾類重要疾?。ㄗ?）的診斷標(biāo)準(zhǔn)本身存在異質(zhì)性（Heterogeneity）的問題，即：診斷標(biāo)準(zhǔn)非常不統(tǒng)一。不同類型的疾病，診斷時(shí)的參照標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和判斷角度的要求，呈現(xiàn)出非常大的差異。有些疾病具有高度特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有些則對(duì)癥狀表現(xiàn)的要求比較靈活，由此導(dǎo)致的后果令人驚訝——比如，一共有24000種可能的癥狀組合符合DSM-5對(duì)驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但只有一種癥狀組合符合社交恐懼癥。

注1：包括精神分裂癥譜系及其它精神病性障礙、雙相（即：抑郁及躁狂）及相關(guān)障礙、抑郁癥、焦慮癥、創(chuàng)傷及壓力相關(guān)障礙

這種異質(zhì)性也表現(xiàn)在對(duì)不同個(gè)體的診斷上。兩個(gè)癥狀表現(xiàn)完全不同的人，卻能獲得同樣的診斷結(jié)果——研究顯示，在DSM-IV-TR和DSM-5中，分別有64%和58.3%的疾病診斷類型都存在這樣的情況。又比如，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）自身的癥狀組合可能性超過60萬種，這一驚人的數(shù)字意味著PTSD的診斷被應(yīng)用得非?；靵y。而由于PTSD也常與其他障礙發(fā)生共病，比如與抑郁癥共病，那么在DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)中就有27億 (!!!) 種癥狀的不同組合，可能同時(shí)符合PTSD與抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；如果也算入另外4種常見的共病類型，那么癥狀組合的可能性將超過銀河系里恒星的數(shù)量。雖然同時(shí)發(fā)生6種疾病共病的可能性比較小，但這些計(jì)算很直觀地展示了，相同類別疾病的癥狀表現(xiàn)可以呈現(xiàn)出多么巨大的差異性，無數(shù)種不同的癥狀組合、甚至是完全不同的癥狀，都可以被判定為相同類別的疾病。

與此同時(shí)，分類標(biāo)準(zhǔn)混亂、重復(fù)必然導(dǎo)致一些癥狀可以同時(shí)出現(xiàn)在不同疾病類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。比如“抑郁發(fā)作”同時(shí)出現(xiàn)在重度抑郁、雙相及相關(guān)障礙、和情感性分裂障礙中；“幻覺”同時(shí)出現(xiàn)在精神分裂癥及其它精神病性障礙、伴精神病性特征的抑郁癥、雙相及相關(guān)障礙以及PTSD中。

所以，我們最終看到：一方面，不同的、甚至是完全不同的癥狀組合，都可以被診斷為同一類疾??；另一方面，不同的疾病類別又被允許具有相同的癥狀表現(xiàn)；更糟的是，診斷標(biāo)準(zhǔn)里列出的癥狀并不能完全涵蓋所有實(shí)際所觀察到的癥狀現(xiàn)象，致使“真實(shí)”的疾病并不總能與某一特定類別的診斷標(biāo)準(zhǔn)完全匹配。

“太過原始”的類別診斷

如果癥狀本身可以作為診斷疾病的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，那么上述種種現(xiàn)象意味著什么呢？

這是現(xiàn)有精神和心理疾病診斷體系自身無法回答的問題，也昭示了它們不可避免的困境——可以列舉出的人為劃界的類型有限，而實(shí)際癥狀表現(xiàn)千差萬別。誠(chéng)然，“類別”使臨床使用者方便得出一個(gè)結(jié)論——把病患?xì)w入某一個(gè)或者某幾個(gè)疾病類別，但對(duì)于理解疾病的本質(zhì)的意義卻很有限，甚至可能有妨礙。

因?yàn)榧膊☆悇e的劃分模式似乎也是一種（對(duì)大眾、甚至是對(duì)一般使用者的）暗示，暗示我們已經(jīng)理解了每類疾病的本質(zhì)，并且是根據(jù)疾病的本質(zhì)來進(jìn)行歸類和分組。

但事實(shí)并非如此。比如在兩套分類系統(tǒng)中都有的“神經(jīng)發(fā)育障礙”，似乎在向大眾暗示：只有這類疾病是出現(xiàn)在神經(jīng)發(fā)育階段、是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常（作為病因）的結(jié)果，但診斷手冊(cè)的說明中也承認(rèn)，其他疾病也可能出現(xiàn)在這一階段。再比如，“精神分裂癥和其他精神病性障礙”似乎暗示：只有這一類疾病是“精神病性的”，但實(shí)際上在其他診斷類別如“抑郁癥”和“雙相障礙”中，也附加有具精神病性癥狀的診斷條目。

事實(shí)上，目前的分類診斷系統(tǒng)從一開始就聲明是“非理論性”的，也就是分類原則并非基于解釋疾病的理論模型。但同時(shí)，ICD和DSM的最新版本又都將“與壓力和創(chuàng)傷相關(guān)的疾病”單獨(dú)歸為一大類，這又是一種明確的、以病因因素為考量的分類方式。而對(duì)這一類別的命名“與壓力相關(guān)的障礙”（ICD-11）或“創(chuàng)傷和壓力相關(guān)障礙”（DSM-5），同時(shí)也暗示了似乎其他類別的疾病與“壓力和創(chuàng)傷”無關(guān)。

但已有的實(shí)驗(yàn)研究足以表明，非常多現(xiàn)行類別的疾病都與高度壓力和創(chuàng)傷有關(guān)，比如抑郁癥、雙相障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、飲食障礙、精神分裂癥和精神病性障礙、解離障礙、功能性神經(jīng)障礙（醫(yī)學(xué)上無法解釋的癥狀）。而且，這些創(chuàng)傷或壓力往往是發(fā)生在童年期的。一個(gè)人從童年開始的早期個(gè)體經(jīng)驗(yàn)（包括人際經(jīng)驗(yàn)），尤其是與壓力和創(chuàng)傷相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于理解一個(gè)人成年后的精神健康狀況，理解一個(gè)人對(duì)精神和心理疾病的易感性和癥狀發(fā)展，非常關(guān)鍵。比如，精神分裂癥中的幻聽癥狀與童年期的性侵犯呈高度相關(guān)；而偏執(zhí)則多與童年期的忽視相關(guān)。但是，現(xiàn)行的診斷系統(tǒng)只是將這些癥狀理解為“異?！被蛘摺笆д{(diào)”，而基本不將它們放入一個(gè)人整體的生活史背景中，去理解它們形成的原因和機(jī)制。

其實(shí)，所有可觀察到的癥狀現(xiàn)象及其之間的相互關(guān)系，包括各種共病現(xiàn)象，本身都能夠傳達(dá)關(guān)于病理機(jī)制的信息與暗示——其背后更深層的“生物-心理-社會(huì)”機(jī)制。只不過，現(xiàn)行占據(jù)主導(dǎo)地位的分類診斷體系幾乎不涉及這些內(nèi)容。簡(jiǎn)單地說，現(xiàn)行分類診斷系統(tǒng)的特點(diǎn)可以概括為：首要根據(jù)現(xiàn)象分類，不以病理機(jī)制為主要考量，幾乎不以理論為基礎(chǔ)，不是疾病的解釋模型。

總體來說，可以看出，這種希冀以癥狀作為依據(jù)、劃分出相互獨(dú)立的疾病類別的診斷方式，客觀上存在著相當(dāng)大的缺陷和局限性。這給臨床應(yīng)用和科學(xué)研究都帶來許多問題。這些與病理事實(shí)可能有嚴(yán)重偏差的“類別”診斷方式，不僅可能誤導(dǎo)病患，對(duì)臨床應(yīng)用者來說也可能是一種錯(cuò)誤暗示，造成認(rèn)知上先入為主的偏見和固化，可能使他們錯(cuò)過在臨床實(shí)踐中珍貴的一手觀察、理解與反思的機(jī)會(huì)。從科研的角度來看，這種“分離式的類別”更可以說是“無意義的”[7]，正是由于其分類的基礎(chǔ)是表象的、而無確實(shí)的理論基礎(chǔ)，導(dǎo)致其缺乏制定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一內(nèi)在邏輯和嚴(yán)密性。比如早在1968年，就有科學(xué)家針對(duì)“精神分裂癥”這一概念指出，它是“語義上的泰坦尼克，在啟航前就注定了失敗的命運(yùn)”，是“一個(gè)含混不清到在科研中幾乎無法使用的概念”，主要就是因?yàn)椤胺蛛x式的類別在邏輯上對(duì)于科學(xué)研究來說太過于原始”[12]。

在過去，在科學(xué)家對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)還非常初級(jí)的時(shí)代，這種以直觀癥狀為主要依據(jù)的分類診斷方式當(dāng)然有其合理性。正如前面提到的，作為社會(huì)和文化發(fā)展的一部分，疾病診斷系統(tǒng)的發(fā)展與修正有相應(yīng)的社會(huì)政治與歷史文化根源。但不同社會(huì)發(fā)展階段帶來不同的影響和局限，使得診斷系統(tǒng)的發(fā)展是零散的片段的，也因此造成了診斷系統(tǒng)中廣泛存在的診斷標(biāo)準(zhǔn)的異質(zhì)性和分類構(gòu)思的混亂。

隨著越來越多臨床和實(shí)驗(yàn)證據(jù)的出現(xiàn)，隨著我們對(duì)病理機(jī)制理解的不斷深入，整個(gè)診斷系統(tǒng)也許都需要進(jìn)行一次全面性的重整與更新。在此，“一種可以識(shí)別和理解個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的疾病評(píng)估方式，也許比堅(jiān)持信奉一個(gè)不誠(chéng)懇的類別系統(tǒng)，更能有效地理解疾病”[7]。

怎樣理解精神/心理疾病比較恰當(dāng)？

盡管科學(xué)家們還不完全理解精神/心理現(xiàn)象的運(yùn)作機(jī)制，但根據(jù)已有的知識(shí)，我們?cè)谡w上已經(jīng)可以設(shè)想：

大腦，作為所有精神/心理現(xiàn)象最直接的生物學(xué)基礎(chǔ)，首先遵循著更深層、更微觀的生物學(xué)（生物化學(xué)和生物物理學(xué)）運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制；其次，從一個(gè)相對(duì)宏觀的層面來看，它是一個(gè)超級(jí)復(fù)雜與精密的網(wǎng)絡(luò)體系，包含各種復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和功能區(qū)，它們相對(duì)獨(dú)立,相互間又具有結(jié)構(gòu)層級(jí)上和功能意義上的高密度連結(jié)，在大腦中構(gòu)成極復(fù)雜的功能網(wǎng)絡(luò)。每一個(gè)心理功能與心理過程的實(shí)現(xiàn)，通常都是不同結(jié)構(gòu)及功能區(qū)協(xié)同參與的結(jié)果；心理功能與心理過程越高級(jí)、越復(fù)雜，就需要越多結(jié)構(gòu)及功能區(qū)的參與。

所有可觀察或不可觀察到的、有意識(shí)或無意識(shí)的、由意志或不由意志支配的精神/心理現(xiàn)象，都是這個(gè)大網(wǎng)絡(luò)中的不同結(jié)構(gòu)和功能區(qū)以不同的比重被激活后呈現(xiàn)的一個(gè)整合結(jié)果。相應(yīng)的，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中的任何一個(gè)或幾個(gè)節(jié)點(diǎn)以及與之關(guān)聯(lián)的區(qū)域或功能網(wǎng)絡(luò)，出于任何內(nèi)在或外在的原因、以任何一種廣度和程度出現(xiàn)問題，都會(huì)引發(fā)不同癥狀組合的表達(dá)。可以想象的是，這種癥狀組合的可能性是無窮盡的。

另外，壓力和創(chuàng)傷是精神和心理疾病產(chǎn)生、發(fā)展的關(guān)鍵性病理因素。無論是當(dāng)下現(xiàn)實(shí)發(fā)生的、還是在童年期經(jīng)歷的巨大壓力和創(chuàng)傷事件，都可能對(duì)大腦造成影響，甚至是不可逆的傷害。這種影響發(fā)生得越早，就越深遠(yuǎn)和越難以逆轉(zhuǎn)。隨著科學(xué)家對(duì)大腦運(yùn)作機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，比如人的經(jīng)歷如何影響著大腦；大腦中壓力或創(chuàng)傷處理系統(tǒng)及其他相關(guān)系統(tǒng)的失調(diào)，如何與不同的臨床癥狀發(fā)生關(guān)聯(lián)；…… 我們將會(huì)越來越理解每一種癥狀表象的深層原因以及不同癥狀間的內(nèi)在聯(lián)系，理解每一種癥狀產(chǎn)生和發(fā)展的心理邏輯和相應(yīng)的生理基礎(chǔ)，即，它們真正的病理機(jī)制。

心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、精神病學(xué)等相關(guān)學(xué)科的特別之處在于，它們是以人的心智來研究人的心智運(yùn)轉(zhuǎn)的學(xué)科。純粹的文學(xué)藝術(shù)只需專注于表達(dá)人類主觀精神世界的內(nèi)容，純粹的理工科領(lǐng)域只對(duì)客觀物質(zhì)世界進(jìn)行探索與應(yīng)用，單純的生物學(xué)只探討生命的生理基礎(chǔ)，而心理學(xué)及其相關(guān)科學(xué)探討的是生命物質(zhì)基礎(chǔ)之上的精神世界——從物質(zhì)基礎(chǔ)向精神內(nèi)容過渡的這個(gè)世界——這可能并不比探索宇宙容易。

無數(shù)疑問都還沒有（準(zhǔn)確的）答案，一切都在探索之中，除了對(duì)疾病的理解，還有治療方式的優(yōu)化和發(fā)展。如果你對(duì)它們有所需要、有所期待，也請(qǐng)了解它們目前的客觀不足；如果你對(duì)它們有所質(zhì)疑，也請(qǐng)對(duì)它們保有耐心，隨著研究技術(shù)的快速進(jìn)步，這些領(lǐng)域在未來的不斷發(fā)展及完善是可以期待的。

如何看待心理治療/咨詢更為有益？

足夠多的臨床及實(shí)驗(yàn)研究都顯示，對(duì)于心理疾病的形成和治療，“關(guān)系”本身就起著非常核心的作用。那些與個(gè)體人際生活中的壓力和創(chuàng)傷事件緊密相關(guān)的心理障礙，尤是如此。

人的行為和經(jīng)驗(yàn)受大腦支配，經(jīng)驗(yàn)本身也在時(shí)時(shí)重塑著大腦。而人的經(jīng)驗(yàn)本質(zhì)上是關(guān)系的經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)關(guān)系的經(jīng)歷和體驗(yàn)中，大腦可以發(fā)生適應(yīng)性的自我調(diào)節(jié)與改變——人，是社會(huì)性的存在，人際關(guān)系是心理疾患形成的另一個(gè)關(guān)鍵性風(fēng)險(xiǎn)因素，也是治療的關(guān)鍵保護(hù)性因素。醫(yī)患/咨訪關(guān)系的質(zhì)量是跨越所有心理治療流派和方法之上的、最重要的心理治療起效因素（之一）。因此，醫(yī)患/咨訪之間形成穩(wěn)定的、信任的、合作式的治療/咨訪聯(lián)盟，對(duì)患者來說將是非常有益的。

正如自然生態(tài)系統(tǒng)具有一定的自凈能力，但當(dāng)污染程度超出系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)能力的時(shí)候，就會(huì)對(duì)系統(tǒng)造成其自身無法逆轉(zhuǎn)的破壞。此時(shí)就需要借助外力來清除污染，以期幫助系統(tǒng)慢慢恢復(fù)自身正常的狀態(tài)與調(diào)節(jié)功能。我們的大腦也一樣，壓力或創(chuàng)傷就像是破壞大腦生理內(nèi)環(huán)境健康的平衡狀態(tài)的污染物，長(zhǎng)期處在慢性高壓之中，大腦的壓力應(yīng)答系統(tǒng)就可能喪失正常的自調(diào)節(jié)能力，發(fā)生病理性的變化和損傷。因此，及時(shí)疏解壓力是非常必要的。而一旦壓力超過了我們自己能夠調(diào)節(jié)和負(fù)荷的程度，我們就應(yīng)該及時(shí)求助于他人。

心理問題往往是日積月累而成的；相應(yīng)的，心理治療或心理咨詢的起效通常也不會(huì)太快——這是符合客觀規(guī)律的預(yù)期。隨著醫(yī)者與患者、咨詢師與來訪者之間工作聯(lián)盟的逐步建立，患者/來訪者坦誠(chéng)深入地面對(duì)自己、表達(dá)自己，會(huì)對(duì)理解自己的心靈困境、治療疾病起到非常重要的作用。

醫(yī)者和咨詢師，雖握有知識(shí)工具，但不是手捧水晶球的巫師，能直接看進(jìn)別人的頭腦、改變別人的體驗(yàn)。他們對(duì)患者/來訪者的全部理解，主要來自于雙方的互動(dòng)交流。他們也不可能直接（甚至強(qiáng)制）改變患者/來訪者的想法和感受，而是要通過雙方真實(shí)的互動(dòng)，循序漸進(jìn)地引發(fā)對(duì)方做出主動(dòng)地調(diào)整與改變。與此同時(shí)，患者/來訪者其實(shí)也是在幫助醫(yī)生/咨詢師透過不同案例，以更寬廣的觀察視野，從形形色色的癥狀表象中去深入理解疾病的本質(zhì)，以期在未來更好地幫助更多人。每一點(diǎn)臨床的積累都十分珍貴，獲得這些最直接的一手觀察研究資料，離不開患者/來訪者的貢獻(xiàn)。

另一方面，醫(yī)生、治療師或咨詢師不斷精進(jìn)自己的專業(yè)知識(shí)和能力、加強(qiáng)倫理自律則更為重要，尤其是在心理治療領(lǐng)域整體仍處于初期階段的國(guó)內(nèi)大環(huán)境中，醫(yī)者的自我要求顯得格外可貴與重要。鑒于目前所用的一切疾病解釋模型、診斷工具、治療方法都遠(yuǎn)不完善，因此，跳出習(xí)慣的思維框架，從更開闊的視角對(duì)自己所用的知識(shí)“工具”進(jìn)行審視的能力，也是非常必要的。

雖然醫(yī)者不是萬能的，但他們的確應(yīng)該是、也必須是不斷探索如何理解并協(xié)助患者/來訪者減輕痛苦、走出困境的那一群人。

最后，好的治療和咨詢成效，永遠(yuǎn)有賴于雙方的共同努力，也需要相當(dāng)?shù)膱?jiān)持與耐心。

心靈無小事

精神/心理疾病，與身體疾病一樣“正?！保惨粯又匾?。從根本上，應(yīng)盡可能規(guī)范和完善心理疾患的診療體系、心理健康的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)患雙方都能無顧慮的進(jìn)入專業(yè)治療，安心和充分地專注于解決問題。這些，都正在逐步嘗試和推進(jìn)中。

當(dāng)然，預(yù)防最重要。專業(yè)、有效地宣傳相關(guān)的科學(xué)知識(shí)，尤其是在兒童成長(zhǎng)過程中對(duì)父母進(jìn)行知識(shí)普及與指導(dǎo)，建立足夠的社會(huì)支持體系（也包括對(duì)家庭和家屬的），使個(gè)體在盡可能健康、滋養(yǎng)性的家庭人際環(huán)境中成長(zhǎng)；使個(gè)人易感的性格特質(zhì)可以通過以“個(gè)人成長(zhǎng)”為目標(biāo)的咨詢較早地“強(qiáng)壯”起來；使壓力或創(chuàng)傷可以得到及時(shí)的疏導(dǎo)與彌合，而不致進(jìn)一步發(fā)展；使很多具有傷害性的不良模式的代際傳遞得到干預(yù)并被阻斷……心靈無小事，可以做的事情非常多。

正如我國(guó)在許多領(lǐng)域已經(jīng)取得的巨大進(jìn)步，我們其實(shí)有資源和能力（包括社會(huì)文化、思維方式、甚至制度上的優(yōu)勢(shì)）建立起完備的、符合我們自身文化氛圍和大眾心理需求的服務(wù)保障體系，為國(guó)民提供更優(yōu)質(zhì)的心理健康服務(wù)。

同時(shí)，我國(guó)人口基數(shù)大，又處在社會(huì)持續(xù)大發(fā)展大轉(zhuǎn)型階段，可獲得的個(gè)案豐富。在專業(yè)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那疤嵯拢R床實(shí)踐與科學(xué)研究都有巨大的資源優(yōu)勢(shì)。珍惜、善用這些資源，我們對(duì)整個(gè)精神/心理疾病模型的理解、對(duì)診斷系統(tǒng)和治療方法的擴(kuò)展與完善都可能做出巨大貢獻(xiàn)。

無論你是醫(yī)者、研究者，還是需要幫助的病人，或是暫不相關(guān)的人，讀完這篇文章，也許你這個(gè)領(lǐng)域感到了失望，但也希望你從中看到希望。至少，不盲目迷信、也不武斷否定，客觀理性地看待和理解相關(guān)學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)狀，可能都是直接或間接推動(dòng)學(xué)科向前發(fā)展的最好姿態(tài)。當(dāng)然，專業(yè)從業(yè)者，一定不會(huì)放棄使之完善的努力。

衷心希望那些悲傷的、令人扼腕嘆息的故事越來越少。

最后，祝愿大家身心健康。

參考文獻(xiàn)

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出品：科普中國(guó)

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