難治性再生障礙性貧血治療驗案一則

患者，女，63歲，患者于1984年因妊娠期發(fā)現(xiàn)PLT減少，至分娩后于當?shù)蒯t(yī)院骨穿，診斷為再生障礙性貧血，患者一直服用康力龍2mg tid，外周血象無明顯改善，間斷輸血或輸血小板支持。至2009年10月于北京世紀壇醫(yī)院行骨穿示：增生Ⅲ級，油滴多，骨髓小粒中以造血細胞為主，G=32%，E=27.5%，G/E=1.2，粒系減少，各階段形態(tài)無明顯異常，紅系增生，形態(tài)、比例無明顯異常，成熟紅細胞無明顯形態(tài)異常，淋35.5%，全片見巨核1個，CD55、CD59正常。患者于2010年開始應用環(huán)孢素100mg bid 聯(lián)合康力龍2mg tid治療，應用3個月后停用，曾應用甲強龍20mg qd治療，后因效果不佳停用。2012年12月于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院復查骨穿示：增生Ⅳ級，G=56%，E=12%，G/E=4.67，粒系增生，各階段粒細胞比例、形態(tài)未見明顯異常，紅系減少，中紅比例偏低，成熟紅細胞大小不等，偶見畸形紅細胞，淋31%，全片巨核1個，為顆粒巨，血小板少見；骨活檢示：增生Ⅲ級，以中幼階段以上粒細胞增生為主，可見ALIP，紅系增生，偶見熱點現(xiàn)象，未見巨核細胞增生，未見纖維組織增生，未見凋亡細胞，未見含鐵血黃素沉著；染色體示：46，XX。2013年12月開始口服康力龍2mg tid聯(lián)合環(huán)孢素A100mg bid 治療，康力龍出現(xiàn)水腫而停用，環(huán)孢素出現(xiàn)嚴重的牙齦增生，于2014年3月環(huán)孢素用量改為75mg bid，后患者于2014年8月因輸血次數(shù)明顯增加而停用環(huán)孢素?；颊哂?014年9月開始服用安特爾40mg bid，后因為全身浮腫于2014年11月停用，其后開始少量服用康力龍20mg bid，配合雄黃0.2g qd，效差?；颊哂?015年5月開始服用潑尼松片25mg qd，服藥一個月后效果不明顯。因患者西藥治療31年余，治療效果不顯著，且藥物性肝損害、骨質(zhì)疏松等副作用明顯，增加了骨折等的風險，生活質(zhì)量較差，遂前往中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院血液科唐旭東教授門診處尋求中醫(yī)中藥治療。

2015年6月23日一診

癥見：時有頭暈，乏力，心慌，納差，眠差，大便干，舌淡苔薄白，脈沉細。重度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。查血常規(guī)示：血紅蛋白56g/L，血小板2×109/L，白細胞2.24×109/L；骨穿回報：增生三級-，G=37%，E=33%，G/E=1.12，粒系增生，中幼粒細胞可見巨幼變，核漿發(fā)育不平衡，分葉比例偏低，紅系增生，以中晚幼紅為主，可見巨幼樣變，成熟紅細胞大小不等，淋29%，診斷考慮AA治療后；心臟B超示：EF65%，二尖瓣返流，左心擴大；腹部B超示：肝囊腫，肝左葉低回聲，脾稍大。處方：1.輸注紅細胞2U，血小板1個治療量；2.達那唑0.2g tid；3.中藥：龜甲膠10g，鹿角膠10g，人參6g，枸杞子6g。30劑，日一劑，水煎溫服。

患者乏力，心慌，重度貧血貌，表明患者氣血虧虛；納眠差表明患者陰陽失調(diào)，大便干表明津液不足，血紅蛋白及血小板均低，且已有30余年病史，病程長，久病陰損及陽，陽損及陰，導致腎之陰陽俱虛。故而唐教授在治療上，中藥以滋陰補陽為主，方選龜鹿二仙膠，方中龜甲膠與鹿角膠二藥為氣血之屬，味最純厚，又得造化之元微，異類有情，竹破竹補之法也。人參益氣，枸杞生精，佐龜，鹿補陰補陽，無偏勝之憂；入氣入血，有和平之美。由是精生而氣旺，氣旺而神昌。同時西藥選用雄激素（達那唑）來治療，并且因血小板及血紅蛋白極低，輸注紅細胞及血小板。

2015年7月30****日 二診

癥見：患者訴口服達那唑后出現(xiàn)頭暈頭痛，肌痛伴抽搐，乏力，7月26日摔倒后腰痛，無惡心嘔吐，不能進食，眠差，大便干，舌淡苔薄白，脈沉細。查血常規(guī)示：血紅蛋白48g/L，血小板3×109/L，白細胞2.54×109/L；查生化示：超敏C反應蛋白2.6mg/L，葡萄糖10.69mmol/L，鉀3.72mmol/L，鈉137.3mmol/L，氯100.42mmol/L，總膽紅素16.4umol/L，直接膽紅素9.30 umol/L，間接膽紅素7.10 umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶10.20U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57.70U/L；骨密度檢查示：腰椎-2.9，股骨頸-1.7；腰椎MRI提示：胸10—腰3椎體水平髓外硬膜下異常信號，考慮血腫；頭顱CT、頸椎CR未有明顯異常。處方：1.改達那唑為雄黃0.2 g qd；2.輸注和紅細胞2U，血小板1個治療量；3.臨時靜注氨基酸、葡萄糖補液支持，鹿瓜多肽24mg治療骨質(zhì)疏松引起的腰痛腿疼；4.中藥：龜甲膠10g，鹿角膠10g，人參6g，枸杞子6g。30劑，日一劑，水煎溫服。

患者自2015年8月至2016年底，血常規(guī)波動范圍：血紅蛋白37--48g/L，血小板2--6×109/L，白細胞1.96—3.1×109/L?；颊呙吭滦栎斪⒓t細胞2U、血小板1個治療量；堅持服用雄黃0.2g qd，及中藥湯劑: 龜甲膠10g，鹿角膠10g，人參6g，枸杞子6g。30劑，日一劑，水煎溫服。

患者因骨質(zhì)疏松而摔倒導致腰部損傷，腰痛較甚，難以行動，患者不能進食，且服用達那唑后副作用明顯，出現(xiàn)較為嚴重的肌肉抽搐，“急則治其標，緩則治其本（明·李時珍《本草綱目》）”，患者，故標本兼治，臨時靜脈輸注氨基酸等補液支持，鹿瓜多肽以治療腰痛；并改達那唑為雄黃，中藥原方不變，《素問·脈要精微論》“腎為腰之府”，龜鹿二仙膠亦有益腎固元之功效，故對治療患者腰痛也有很好的效果。

2017年2月9****日 三診

癥見：乏力，心慌氣短，不能平臥，頭痛頭暈改善，無惡心嘔吐，眠差，大便干，舌淡紅苔薄白，脈沉細。查血常規(guī)示：血紅蛋白50g/L，血小板6×109/L，白細胞1.61×109/L。處方：1.改雄黃0.2g為康力龍2mg bid聯(lián)合達那唑0.2 qd治療；2.輸注紅細胞2U，血小板1個治療量；3.中藥：龜甲膠10g，鹿角膠10g，人參6g，枸杞子6g。30劑，日一劑，水煎溫服。

患者服用雄黃1年余，血紅蛋白上升至50g/L，但效果不明顯，故停用雄黃，改為口服康力龍2mg bid聯(lián)合達那唑0.2 qd治療，患者頭暈頭痛改善，仍有乏力等癥狀，故而中藥原方。

患者自2017年2月至2018年6月，血常規(guī)波動范圍：血紅蛋白50--63g/L，血小板6--10×109/L，白細胞1.96—3.1×109/L。患者每兩個月輸注紅細胞2U，堅持口服中藥湯劑及康力龍2mg bid、達那唑0.2 qd。

2018年7月18****日 四診

癥見：疲倦乏力，心慌氣短改善，口干，納食可，眠淺多夢，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉細。查血常規(guī)示：白細胞 2.0×109/L，血紅蛋白 74 g/L，血小板11×109/L。《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識（2017年版）》（以下簡稱為共識）[18]指出，當血紅蛋白＜60g/L，即可輸注紅細胞懸液，存在血小板消耗危險因素或重型AA者血小板＜20×109/L，病情穩(wěn)定者血小板＜10×109/L，可預防性輸注血小板。長期輸血導致輸血依賴，WHO將輸血依賴定義為平均每8周至少1次輸血，且時間＞4個月。根據(jù)共識中的輸血指標，患者現(xiàn)血紅蛋白74 g/L＞60g/L，血小板11×109/L＞10×109/L已經(jīng)達到脫離輸注紅細胞懸液與血小板的指標，故患者脫離輸血依賴。處方：1. 康力龍2mg bid、達那唑0.2 qd；2.中藥：鹿角膠12g，龜甲膠15g，麥冬5g，百合5g，炒酸棗仁10g。30劑，日一劑，水煎溫服。

患者心慌氣短改善，納食可，但口干，眠淺多夢。患者現(xiàn)氣虛有所改善，故中藥上方去人參、枸杞子，加麥冬5g以養(yǎng)陰生津、清心除煩，百合5g、炒酸棗仁10g以養(yǎng)心安神；患者血紅蛋白＞60g/L，血小板＞10×109/L，已脫離輸血，由此可見雄激素配合中藥治療的方案可行，故雄激素（康力龍+達那唑）繼續(xù)服用。

2019年10月31****日 五診

癥見：疲倦乏力，心煩，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白稍干，舌尖稍紅，脈沉細。查血常規(guī)示：白細胞 2.0×109/L，血紅蛋白 81g/L，血小板 13×109/L。處方：1.停用康力龍，僅口服達那唑0.2g tid；2.中藥：龜甲膠15g，鹿角膠12g，百合15g，酒黃精15g，蘆根15g，生甘草10g。30劑，日一劑，水煎溫服。

患者心煩，舌淡苔薄白稍干，舌尖稍紅，表明患者上焦有熱，且津液不足，故中藥去酸棗仁，百合用量加至15g以清心安神，酒黃精15g以滋陰益氣，蘆根15g以清熱除煩，生甘草10g以補益脾氣，清熱緩急?；颊哐t蛋白＞80g/L，血象明顯上升，雄激素減量，停用康力龍，僅口服達那唑0.2g tid。

2020年12月11****日 六診

癥見：疲倦乏力感減輕，腰腿疼痛，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉細。查血常規(guī)示：血紅蛋白85g/L，血小板15×109/L，白細胞2.98×109/L。處方：龜甲膠9g，鹿角膠6g，炒芡實5g，枸杞子5g，炙甘草5g。30劑，日一劑，水煎溫服。

患者疲倦乏力感減輕，腰腿疼痛，故中藥在龜鹿二仙膠基礎上去人參，加炒芡實5g以益腎固精，炙甘草5g以補脾和胃，益氣通陽?；颊哐t蛋白維持在80g/L以上，表明中藥加少量雄激素的治療方案效果有效，故達那唑繼續(xù)用，以鞏固療效。

后患者堅持口服中藥湯劑及達那唑，患者最近一次前來就診(2021-03-17)查血常規(guī)示：血紅蛋白96g/L，血小板18×109/L，白細胞3.90×109/L。患者血象明顯恢復，由最開始的重度貧血逐漸至2018年脫離輸血依賴，至現(xiàn)在的輕度貧血，生活質(zhì)量得到了很大提升，患者對治療效果非常滿意。

討論

患者完善相關檢查，結(jié)合患者病史，可明確診斷為rAA。該患者病程及治療時間長，曾嘗試過很多治療方案，也應用過很多雄激素等藥物，效果不盡如人意?；颊叱踉\時，乏力，心慌氣短，大便干，舌淡苔薄白，脈沉細，故而辯證為精血不足證，加之患者病史長，久病損及陰陽，致腎之陰陽兩虛，方選龜鹿二仙膠，以滋陰補陽，益精養(yǎng)血。二診，患者因骨質(zhì)疏松而腰部損傷，病情較為危急，但患者病因病機仍為陰陽失調(diào)、精血虧虛，故仍選用龜鹿二仙膠以治其本，臨時以西醫(yī)補液等以治其標。三診，患者血象開始維持在一個穩(wěn)定的范圍內(nèi)，中藥原方服用以鞏固療效。四診，患者血象開始明顯上升，脫離輸血，故針對患者心慌氣短改善，納食可，但口干，眠淺多夢癥狀，去人參、枸杞子，加麥冬，百合，酸棗仁以清熱除煩，養(yǎng)陰生津，養(yǎng)心安神。五診，患者血象仍平穩(wěn)上升，針對其心煩，舌淡苔薄白稍干，舌尖稍紅等癥狀，加養(yǎng)陰除煩，益氣生津的中藥，如百合，黃精，蘆根等。六診，患者腰痛感較為明顯，加補脾益腎之藥，如芡實，枸杞子，炙甘草等?；颊咴诮邮芴平淌谥委煹慕?年時間里，堅持規(guī)律用藥，患者整體感覺明顯改善，血象逐漸恢復，生活質(zhì)量明顯改善，這也證實了龜鹿二仙膠對于rAA的治療有著意想不到的療效。