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難治性再生障礙性貧血治療驗案一則

血液學專委會科普號
原創(chuàng)
傳播中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合血液學知識,助力健康中國,提高全民健康水
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患者,女,63歲,患者于1984年因妊娠期發(fā)現(xiàn)PLT減少,至分娩后于當?shù)蒯t(yī)院骨穿,診斷為再生障礙性貧血,患者一直服用康力龍2mg tid,外周血象無明顯改善,間斷輸血或輸血小板支持。至2009年10月于北京世紀壇醫(yī)院行骨穿示:增生Ⅲ級,油滴多,骨髓小粒中以造血細胞為主,G=32%,E=27.5%,G/E=1.2,粒系減少,各階段形態(tài)無明顯異常,紅系增生,形態(tài)、比例無明顯異常,成熟紅細胞無明顯形態(tài)異常,淋35.5%,全片見巨核1個,CD55、CD59正常。患者于2010年開始應用環(huán)孢素100mg bid 聯(lián)合康力龍2mg tid治療,應用3個月后停用,曾應用甲強龍20mg qd治療,后因效果不佳停用。2012年12月于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院復查骨穿示:增生Ⅳ級,G=56%,E=12%,G/E=4.67,粒系增生,各階段粒細胞比例、形態(tài)未見明顯異常,紅系減少,中紅比例偏低,成熟紅細胞大小不等,偶見畸形紅細胞,淋31%,全片巨核1個,為顆粒巨,血小板少見;骨活檢示:增生Ⅲ級,以中幼階段以上粒細胞增生為主,可見ALIP,紅系增生,偶見熱點現(xiàn)象,未見巨核細胞增生,未見纖維組織增生,未見凋亡細胞,未見含鐵血黃素沉著;染色體示:46,XX。2013年12月開始口服康力龍2mg tid聯(lián)合環(huán)孢素A100mg bid 治療,康力龍出現(xiàn)水腫而停用,環(huán)孢素出現(xiàn)嚴重的牙齦增生,于2014年3月環(huán)孢素用量改為75mg bid,后患者于2014年8月因輸血次數(shù)明顯增加而停用環(huán)孢素?;颊哂?014年9月開始服用安特爾40mg bid,后因為全身浮腫于2014年11月停用,其后開始少量服用康力龍20mg bid,配合雄黃0.2g qd,效差?;颊哂?015年5月開始服用潑尼松片25mg qd,服藥一個月后效果不明顯。因患者西藥治療31年余,治療效果不顯著,且藥物性肝損害、骨質(zhì)疏松等副作用明顯,增加了骨折等的風險,生活質(zhì)量較差,遂前往中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院血液科唐旭東教授門診處尋求中醫(yī)中藥治療。

2015623一診

癥見:時有頭暈,乏力,心慌,納差,眠差,大便干,舌淡苔薄白,脈沉細。重度貧血貌,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,聽診雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。查血常規(guī)示:血紅蛋白56g/L,血小板2×109/L,白細胞2.24×109/L;骨穿回報:增生三級-,G=37%,E=33%,G/E=1.12,粒系增生,中幼粒細胞可見巨幼變,核漿發(fā)育不平衡,分葉比例偏低,紅系增生,以中晚幼紅為主,可見巨幼樣變,成熟紅細胞大小不等,淋29%,診斷考慮AA治療后;心臟B超示:EF65%,二尖瓣返流,左心擴大;腹部B超示:肝囊腫,肝左葉低回聲,脾稍大。處方:1.輸注紅細胞2U,血小板1個治療量;2.達那唑0.2g tid;3.中藥:龜甲膠10g,鹿角膠10g,人參6g,枸杞子6g。30劑,日一劑,水煎溫服。

患者乏力,心慌,重度貧血貌,表明患者氣血虧虛;納眠差表明患者陰陽失調(diào),大便干表明津液不足,血紅蛋白及血小板均低,且已有30余年病史,病程長,久病陰損及陽,陽損及陰,導致腎之陰陽俱虛。故而唐教授在治療上,中藥以滋陰補陽為主,方選龜鹿二仙膠,方中龜甲膠與鹿角膠二藥為氣血之屬,味最純厚,又得造化之元微,異類有情,竹破竹補之法也。人參益氣,枸杞生精,佐龜,鹿補陰補陽,無偏勝之憂;入氣入血,有和平之美。由是精生而氣旺,氣旺而神昌。同時西藥選用雄激素(達那唑)來治療,并且因血小板及血紅蛋白極低,輸注紅細胞及血小板。

2015730****日 二診

癥見:患者訴口服達那唑后出現(xiàn)頭暈頭痛,肌痛伴抽搐,乏力,7月26日摔倒后腰痛,無惡心嘔吐,不能進食,眠差,大便干,舌淡苔薄白,脈沉細。查血常規(guī)示:血紅蛋白48g/L,血小板3×109/L,白細胞2.54×109/L;查生化示:超敏C反應蛋白2.6mg/L,葡萄糖10.69mmol/L,鉀3.72mmol/L,鈉137.3mmol/L,氯100.42mmol/L,總膽紅素16.4umol/L,直接膽紅素9.30 umol/L,間接膽紅素7.10 umol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶10.20U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57.70U/L;骨密度檢查示:腰椎-2.9,股骨頸-1.7;腰椎MRI提示:胸10—腰3椎體水平髓外硬膜下異常信號,考慮血腫;頭顱CT、頸椎CR未有明顯異常。處方:1.改達那唑為雄黃0.2 g qd;2.輸注和紅細胞2U,血小板1個治療量;3.臨時靜注氨基酸、葡萄糖補液支持,鹿瓜多肽24mg治療骨質(zhì)疏松引起的腰痛腿疼;4.中藥:龜甲膠10g,鹿角膠10g,人參6g,枸杞子6g。30劑,日一劑,水煎溫服。

患者自2015年8月至2016年底,血常規(guī)波動范圍:血紅蛋白37--48g/L,血小板2--6×109/L,白細胞1.96—3.1×109/L?;颊呙吭滦栎斪⒓t細胞2U、血小板1個治療量;堅持服用雄黃0.2g qd,及中藥湯劑: 龜甲膠10g,鹿角膠10g,人參6g,枸杞子6g。30劑,日一劑,水煎溫服。

患者因骨質(zhì)疏松而摔倒導致腰部損傷,腰痛較甚,難以行動,患者不能進食,且服用達那唑后副作用明顯,出現(xiàn)較為嚴重的肌肉抽搐,“急則治其標,緩則治其本(明·李時珍《本草綱目》)”,患者,故標本兼治,臨時靜脈輸注氨基酸等補液支持,鹿瓜多肽以治療腰痛;并改達那唑為雄黃,中藥原方不變,《素問·脈要精微論》“腎為腰之府”,龜鹿二仙膠亦有益腎固元之功效,故對治療患者腰痛也有很好的效果。

201729****日 三診

癥見:乏力,心慌氣短,不能平臥,頭痛頭暈改善,無惡心嘔吐,眠差,大便干,舌淡紅苔薄白,脈沉細。查血常規(guī)示:血紅蛋白50g/L,血小板6×109/L,白細胞1.61×109/L。處方:1.改雄黃0.2g為康力龍2mg bid聯(lián)合達那唑0.2 qd治療;2.輸注紅細胞2U,血小板1個治療量;3.中藥:龜甲膠10g,鹿角膠10g,人參6g,枸杞子6g。30劑,日一劑,水煎溫服。

患者服用雄黃1年余,血紅蛋白上升至50g/L,但效果不明顯,故停用雄黃,改為口服康力龍2mg bid聯(lián)合達那唑0.2 qd治療,患者頭暈頭痛改善,仍有乏力等癥狀,故而中藥原方。

患者自2017年2月至2018年6月,血常規(guī)波動范圍:血紅蛋白50--63g/L,血小板6--10×109/L,白細胞1.96—3.1×109/L。患者每兩個月輸注紅細胞2U,堅持口服中藥湯劑及康力龍2mg bid、達那唑0.2 qd。

2018718****日 四診

癥見:疲倦乏力,心慌氣短改善,口干,納食可,眠淺多夢,二便調(diào),舌淡苔薄白,脈沉細。查血常規(guī)示:白細胞 2.0×109/L,血紅蛋白 74 g/L,血小板11×109/L。《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識(2017年版)》(以下簡稱為共識)[18]指出,當血紅蛋白<60g/L,即可輸注紅細胞懸液,存在血小板消耗危險因素或重型AA者血小板<20×109/L,病情穩(wěn)定者血小板<10×109/L,可預防性輸注血小板。長期輸血導致輸血依賴,WHO將輸血依賴定義為平均每8周至少1次輸血,且時間>4個月。根據(jù)共識中的輸血指標,患者現(xiàn)血紅蛋白74 g/L>60g/L,血小板11×109/L>10×109/L已經(jīng)達到脫離輸注紅細胞懸液與血小板的指標,故患者脫離輸血依賴。處方:1. 康力龍2mg bid、達那唑0.2 qd;2.中藥:鹿角膠12g,龜甲膠15g,麥冬5g,百合5g,炒酸棗仁10g。30劑,日一劑,水煎溫服。

患者心慌氣短改善,納食可,但口干,眠淺多夢。患者現(xiàn)氣虛有所改善,故中藥上方去人參、枸杞子,加麥冬5g以養(yǎng)陰生津、清心除煩,百合5g、炒酸棗仁10g以養(yǎng)心安神;患者血紅蛋白>60g/L,血小板>10×109/L,已脫離輸血,由此可見雄激素配合中藥治療的方案可行,故雄激素(康力龍+達那唑)繼續(xù)服用。

20191031****日 五診

癥見:疲倦乏力,心煩,納眠可,二便調(diào),舌淡苔薄白稍干,舌尖稍紅,脈沉細。查血常規(guī)示:白細胞 2.0×109/L,血紅蛋白 81g/L,血小板 13×109/L。處方:1.停用康力龍,僅口服達那唑0.2g tid;2.中藥:龜甲膠15g,鹿角膠12g,百合15g,酒黃精15g,蘆根15g,生甘草10g。30劑,日一劑,水煎溫服。

患者心煩,舌淡苔薄白稍干,舌尖稍紅,表明患者上焦有熱,且津液不足,故中藥去酸棗仁,百合用量加至15g以清心安神,酒黃精15g以滋陰益氣,蘆根15g以清熱除煩,生甘草10g以補益脾氣,清熱緩急?;颊哐t蛋白>80g/L,血象明顯上升,雄激素減量,停用康力龍,僅口服達那唑0.2g tid。

20201211****日 六診

癥見:疲倦乏力感減輕,腰腿疼痛,納眠可,二便調(diào),舌淡苔薄白,脈沉細。查血常規(guī)示:血紅蛋白85g/L,血小板15×109/L,白細胞2.98×109/L。處方:龜甲膠9g,鹿角膠6g,炒芡實5g,枸杞子5g,炙甘草5g。30劑,日一劑,水煎溫服。

患者疲倦乏力感減輕,腰腿疼痛,故中藥在龜鹿二仙膠基礎上去人參,加炒芡實5g以益腎固精,炙甘草5g以補脾和胃,益氣通陽?;颊哐t蛋白維持在80g/L以上,表明中藥加少量雄激素的治療方案效果有效,故達那唑繼續(xù)用,以鞏固療效。

后患者堅持口服中藥湯劑及達那唑,患者最近一次前來就診(2021-03-17)查血常規(guī)示:血紅蛋白96g/L,血小板18×109/L,白細胞3.90×109/L。患者血象明顯恢復,由最開始的重度貧血逐漸至2018年脫離輸血依賴,至現(xiàn)在的輕度貧血,生活質(zhì)量得到了很大提升,患者對治療效果非常滿意。

討論

患者完善相關檢查,結(jié)合患者病史,可明確診斷為rAA。該患者病程及治療時間長,曾嘗試過很多治療方案,也應用過很多雄激素等藥物,效果不盡如人意?;颊叱踉\時,乏力,心慌氣短,大便干,舌淡苔薄白,脈沉細,故而辯證為精血不足證,加之患者病史長,久病損及陰陽,致腎之陰陽兩虛,方選龜鹿二仙膠,以滋陰補陽,益精養(yǎng)血。二診,患者因骨質(zhì)疏松而腰部損傷,病情較為危急,但患者病因病機仍為陰陽失調(diào)、精血虧虛,故仍選用龜鹿二仙膠以治其本,臨時以西醫(yī)補液等以治其標。三診,患者血象開始維持在一個穩(wěn)定的范圍內(nèi),中藥原方服用以鞏固療效。四診,患者血象開始明顯上升,脫離輸血,故針對患者心慌氣短改善,納食可,但口干,眠淺多夢癥狀,去人參、枸杞子,加麥冬,百合,酸棗仁以清熱除煩,養(yǎng)陰生津,養(yǎng)心安神。五診,患者血象仍平穩(wěn)上升,針對其心煩,舌淡苔薄白稍干,舌尖稍紅等癥狀,加養(yǎng)陰除煩,益氣生津的中藥,如百合,黃精,蘆根等。六診,患者腰痛感較為明顯,加補脾益腎之藥,如芡實,枸杞子,炙甘草等?;颊咴诮邮芴平淌谥委煹慕?年時間里,堅持規(guī)律用藥,患者整體感覺明顯改善,血象逐漸恢復,生活質(zhì)量明顯改善,這也證實了龜鹿二仙膠對于rAA的治療有著意想不到的療效。