非典型猴痘開始蔓延，會像新冠病毒一樣肆虐全球嗎｜威科醫(yī)學前沿

開欄語

每天，在世界的每個角落，醫(yī)生與醫(yī)學科研工作者都在做出重要決斷。這些決斷深刻影響著患者和他們背后的家庭。而這些決斷所倚賴的必須是當下最可靠的醫(yī)學知識、證據(jù)和實踐。從1836年到現(xiàn)在，威科集團（Wolters Kluwer）一直致力于服務全球醫(yī)學專業(yè)人士。今天，威科與《返樸》組建專欄，向讀者們介紹來自全球醫(yī)學界和醫(yī)學頂級專家的最新醫(yī)學前沿和最佳實踐，希望每一位患者都能受益于最好的醫(yī)學知識和證據(jù)，希望每一位醫(yī)生都能像頂級專家一樣行醫(yī)。

返樸-威科專欄，給你最好的醫(yī)學知識和證據(jù)

這次猴痘疫情的暴發(fā)則更多席卷了非猴痘流行國家或地區(qū)，且已出現(xiàn)明顯的人際傳播途徑，性接觸傳播也成為重要傳播方式，并呈現(xiàn)快速擴散態(tài)勢，這次非典型的疫情暴發(fā)為全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)敲響了警鐘，它會像新冠病毒一樣肆虐嗎？

撰文 | 王會芳（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心）

猴痘病毒是天花及牛痘病毒的近親，都屬于痘病毒科。自20世紀80年代天花被消滅以來，猴痘病毒已成為對公共衛(wèi)生影響最大的正痘病毒，主要在非洲中西部地區(qū)流行。但從2022年5月7日開始，多個非洲以外的國家報道猴痘病例，世界衛(wèi)生組織（WHO）早在5月21日就表明此次猴痘流行已發(fā)生人傳人，屬于“非典型”現(xiàn)象。美國CDC最新數(shù)據(jù)顯示，截至7月15日，美國已有至少1814例疑似或確診病例，全球共有68個國家報告了12556例確診病例。[1]

中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心王福生院士團隊針對此次疫情，在《傳染病與免疫》（Infectious Disease & Immunity）雜志發(fā)表了題為《人類非典型猴痘：全球暴發(fā)的預警？》（Human Atypical Monkeypox: Early warning for global outbreak?）的綜述性論文，簡要總結了該疾病的流行病學和臨床特征，并提出了一定臨床管理和預防策略。

流行病學和臨床特征

病原

猴痘病毒是一種有包膜的雙鏈DNA病毒，屬于痘病毒科脊索病毒亞科正痘病毒屬猴痘病毒種。在電鏡下，猴痘病毒是比較大的磚形顆粒，大小約為200-250nm[2]。

圖1 猴痘病毒電鏡圖[6]丨Avavlable from:
https://www.statnews.com/2022/05/17/cdc-expresses-concern-about-possibility-of-undetected-monkeypox-spread-in-u-k/

1958年，科學家在從新加坡運往丹麥的猴子身上首次分離鑒定出猴痘病毒。1970年，剛果民主共和國在一名兒童身上發(fā)現(xiàn)首例人感染猴痘病例[3]。雖然猴痘病毒最初是在猴子身上發(fā)現(xiàn)的，但猴子并不是主要的攜帶者，非洲嚙齒動物最有可能是其天然宿主。松鼠、岡比亞鼠、土撥鼠、不同種類的猴子以及人類均能感染猴痘病毒從而成為傳染源[4, 5]。

猴痘病毒有兩個不同的遺傳進化支，分別是中非進化支和西非進化支。本次疫情中，葡萄牙、比利時、美國等多個團隊分別檢測了病毒的基因組序列，發(fā)現(xiàn)均屬于溫和的西非進化支，與2018年和2019年在英國、新加坡和以色列發(fā)現(xiàn)的猴痘病毒關系密切[6]。

傳播

與受感染動物直接接觸，可能會導致猴痘病毒從動物傳播到人。2003年美國暴發(fā)的猴痘疫情就是源于從加納進口的岡比亞巨鼠，后者通過本土寵物草原犬鼠引起國內(nèi)傳播。人與人之間的傳播渠道包括：接觸感染者的呼吸道分泌物、皮膚損傷部位，接觸被污染的物品，或長時間面對面的呼吸道飛沫傳播。2018年，英國一名醫(yī)護人員在護理猴痘確診病例后，也被確診感染了猴痘，為人傳人提供了無可爭辯的證據(jù)。2022年5月21日，世界衛(wèi)生組織發(fā)表聲明稱，密切接觸了有癥狀患者的人群中，發(fā)生了猴痘的人際傳播[7]。

這次疫情特別值得注意的是，許多報告的猴痘病例都是同性戀、雙性戀或其他男男性行為者（MSM），病例群主要集中在20-50歲的男性群體中，大多數(shù)對猴痘病毒缺乏免疫保護，這使得性傳播途徑也成為被關注的重點。

臨床特點和診斷原則

猴痘通常是一種急性自限性疾病，癥狀持續(xù)2至4周。潛伏期為6到13天，最長波動范圍可達5到21天，癥狀包括發(fā)燒、頭痛、淋巴結腫大、肌痛（肌肉和身體疼痛）、背痛、無力（極度虛弱）等，其中頸部、耳后、腋窩或腹股溝區(qū)淋巴結腫大是區(qū)分于天花的特異性體征。

皮疹首先多出現(xiàn)在面部，然后擴散到其他區(qū)域，可從斑疹發(fā)展至丘疹、水皰、膿皰，最終結痂脫落[2, 8]。具有上述臨床表現(xiàn)的病例結合PCR技術檢測猴痘病毒特異性DNA，可進一步確診，但仍需要與其他出疹性疾病如天花、水痘、麻疹、梅毒等相鑒別。猴痘的總體病死率為8.7%，不同分支之間存在顯著差異，一般來說，中非分支可導致更嚴重的疾病預后，死亡率較高，約為10.6%，而西非分支的死亡率約為3.6%[9]。

預防和治療

預防

為阻斷猴痘疫情的傳播，對確診和疑似病例均需要做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療。感染者應嚴格隔離至病損部位結痂脫落，密切接觸者也應落實隔離和監(jiān)測措施。比利時衛(wèi)生當局已于5月19日規(guī)定，猴痘病例應自我隔離21天[10]。

正痘病毒屬具有免疫交叉反應和交叉保護作用。先前的一項研究表明，天花疫苗對猴痘的有效率為85%，且有效性長達25年[5]。Jynneos（也稱為Imvamune或Imvanex）是丹麥 Bavarian Nordic公司開發(fā)的天花疫苗，于2019年獲得美國食品和藥物管理局 (FDA) 批準，用于預防天花和猴痘感染。目前建議對高危人群和密切接觸者采取“環(huán)形接種”策略，即以確診病例的密切接觸者組成第一環(huán)，以密切接觸者的次級密接人員組成第二環(huán)，優(yōu)先為這兩環(huán)人群接種疫苗，以切斷傳播途徑遏制猴痘病毒傳播[11]。美國疾病控制和預防中心曾表示，在暴露后4天內(nèi)接種疫苗可預防疾病發(fā)作，14天內(nèi)接種疫苗可降低疾病嚴重程度[12]。

治療

迄今為止，還沒有針對猴痘的特異治療方法，臨床上以對癥支持治療、控制并發(fā)癥和預防后遺癥為治療原則[7]。

Tecovirimat作為正痘病毒VP37蛋白的強效抑制劑，已于2022年被歐洲藥品管理局批準用于治療天花、猴痘和牛痘。Brincidofovir是一種經(jīng)美國食品和藥物管理局批準用于治療天花的DNA聚合酶抑制劑，可能對猴痘具有一定的治療效果[5]。最近的一項回顧性觀察研究報告，接受Brincidofovir治療的三名猴痘患者均因肝酶升高而停止治療，而Tecovirimat治療的一名患者并未出現(xiàn)不良反應，并且病毒排出和疾病持續(xù)時間明顯縮短[13]。當然，仍需要進一步的臨床研究來闡明Tecovirimat和Brincidofovir在人類猴痘治療中的有效性和安全性。此外，基于臨床經(jīng)驗的免疫療法，例如靜脈注射牛痘免疫球蛋白，也需要臨床實驗數(shù)據(jù)的支持。

展望

在過去的50年里，人類猴痘病例呈緩慢增加趨勢，不過都在非洲中西部地區(qū)由受感染的動物傳播人，呈散發(fā)流行；而這次猴痘疫情的暴發(fā)則更多席卷了非猴痘流行國家或地區(qū)，且已出現(xiàn)明顯的人際傳播途徑，性接觸傳播也成為重要傳播方式，并呈現(xiàn)快速擴散態(tài)勢，這次非典型的疫情暴發(fā)為全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)敲響了警鐘。在新型冠狀病毒大流行的背景下，猴痘疫情的出現(xiàn)不免再次引起公眾擔憂。但猴痘病毒不同于新型冠狀病毒，猴痘病毒是結構較穩(wěn)定、突變率較低的雙鏈DNA病毒；猴痘病毒的基本傳染指數(shù)R0約為0.6-1.0，這就意味著其發(fā)生持續(xù)人傳人的可能性極??；猴痘病毒在人際間多經(jīng)過長時間密切接觸傳播，更容易控制和切斷傳播途徑；況且人類對天花和猴痘病毒已有較多了解，針對天花病毒的藥物和疫苗也將為應對猴痘提供一定的儲備能力。

按照世衛(wèi)組織的建議，在全球范圍內(nèi)進行強有力的監(jiān)測和提高對疾病的認識有助于防止猴痘的傳播；臨床醫(yī)生需密切關注和監(jiān)測可能出現(xiàn)的猴痘病例，早期診斷及隔離以防止進一步傳播，并提供最佳的臨床護理方案；對猴痘病毒生物學、流行病學、傳播和發(fā)病機制進行更加深入的研究，加快研發(fā)相應的篩查試劑、檢測技術及治療藥物對猴痘進行精準預防和治療。同時我國還要形成相應的臨床診療方案，進一步提高人群免疫保護水平，為可能發(fā)生的猴痘疫情防治提供切實有效的保障。

參考文獻

[1] https://www.cdc.gov/

[2] Di Giulio DB, Eckburg PB. Human monkeypox: an emerging zoonosis. The Lancet Infectious Diseases 2004;4(1):15-25. doi: 10.1016/s1473-3099(03)00856-9.

[3] Ladnyj ID, Ziegler P, Kima E. A human infection caused by monkeypox virus in Basankusu Territory, Democratic Republic of the Congo. Bulletin of the World Health Organization 1972;46(5):593-7.

[4] Sklenovska N, Van Ranst M. Emergence of Monkeypox as the Most Important Orthopoxvirus Infection in Humans. Front Public Health 2018;6:241. doi: 10.3389/fpubh.2018.00241.

[5] McCollum AM, Damon IK. Human monkeypox. Clin Infect Dis 2014;58(2):260-7. doi: 10.1093/cid/cit703.

[6] A CDC expert answers questions on monkeypox: STAT, 2022 Available from: https://www.statnews.com/2022/05/19/a-cdc-expert-answers-questions-on-monkeypox/.

[7] Disease Outbreak News;Multi-country monkeypox outbreak in non-endemic countries: World Health Organization, 2022 Available from: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON385.

[8] Mahase E. Monkeypox: What do we know about the outbreaks in Europe and North America? BMJ 2022;377:o1274. doi: 10.1136/bmj.o1274.

[9] Bunge EM, Hoet B, Chen L, et al. The changing epidemiology of human monkeypox—A potential threat? A systematic review. PLOS Neglected Tropical Diseases 2022;16(2). doi: 10.1371/journal.pntd.0010141.

[10] First monkeypox quarantine ordered in EU: RT, 2022 Available from: https://www.rt.com/news/555928-belgium-mandatory-quarantine-monkeypox-cases/.

[11] Kozlov M. Monkeypox goes global: why scientists are on alert. Nature 2022;606(7912):15-6. doi: 10.1038/d41586-022-01421-8.

[12] Moore M, Zahra F. Monkeypox. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing Copyright ? 2022, StatPearls Publishing LLC.; 2022.

[13] Adler H, Gould S, Hine P, et al. Clinical features and management of human monkeypox: a retrospective observational study in the UK. The Lancet Infectious diseases 2022. doi: 10.1016/s1473-3099(22)00228-6.

出品：科普中國-星空計劃

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